……………………………., dnia …………..………	                                                                                             
          (miejscowość, data)                                  
                                                         
   	                                                                                      WÓJT GMINY ŚWIERKLANY                                                                                                            

W N I O S E K
w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/ przedszkola/ ośrodka
w roku szkolnym 2024/2025

Zwracam się z prośbą o :
a) zapewnienie mojemu dziecku bezpłatnego dowozu do szkoły/przedszkola/ośrodka, a także zapewnienie opieki w czasie przewozu* ,
b) zwrot kosztów przejazdu dziecka/ucznia niepełnosprawnego i jego opiekuna do szkoły/ przedszkola/ośrodka na zasadach określonych  w umowie*
w okresie od ………………….…….do …………………………………………………………..

DANE NIEZBĘDNE DO ROZPATRZENIA WNIOSKU:
I. Wnioskodawca : 
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna prawnego ………………………………………………………… 
adres zamieszkania : ………………………………………………………………………………….... 
tel. kontaktowy  : …………………………………………………………………………………….....
II. Dziecko-Uczeń :
1. Nazwisko i imię:  ………………………………………………………………………….………….
2. Data urodzenia : …………………………………………………………………………………..….
3. Adres zamieszkania (ulica, nr domu / mieszkania, kod, miejscowość):
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Szkoła/przedszkole/ośrodek, w którym uczeń będzie realizował w roku szk. 2024/2025 obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego/szkolny/nauki : 

………………………………………………………………………………………………………......
(nazwa i adres)

…………………………………………………………………………………………………………...

5. Dodatkowe informacje o dziecku w sytuacji wnioskowania o organizację dowozu i opieki przez gminę Świerklany(podanie tej informacji nie jest obowiązkowe): 
(informacje dotyczące niepełnosprawności ruchowej dziecka – czy porusza się samodzielnie, czy na wózku; dodatkowe informacje o potrzebach i zachowaniu dziecka niezbędne podczas korzystaniu z dowozu zbiorowego)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

					                     ……………………………………….
								podpis Wnioskodawcy

III. Dokumenty dołączone do wniosku :
1) kopia aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego ucznia □
W przypadku ucznia, który będzie kontynuował w roku szk. 2024/2025 korzystanie z dowozu zbiorowego, a kopia aktualnego orzeczenia została wcześniej złożona, należy wpisać :
-  numer orzeczenia …………………………………… -  datę wydania ……………………………
-  nazwę poradni psychologiczno-pedagogicznej …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

2) W przypadku wnioskowania o zapewnienie bezpłatnego dowozu wraz z opieką przez gminę Świerklany - zaświadczenie wydane przez szkołę/przedszkole/ośrodek, o realizacji przez dziecko/ucznia rocznego przygotowania przedszkolnego/obowiązku szkolnego lub obowiązku  nauki 
(w przypadku kontynuacji dowozu, zaświadczenie należy złożyć do dnia 15 września …….r.)

3) Inne dokumenty, jeżeli zostały złożone (wymienić jakie) : 

…………………………………………………………………………………………………………

IV. Oświadczenia Wnioskodawcy:

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z aktualnym stanem faktycznym oraz że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

   ……………………………………………
                                                                podpis Wnioskodawcy

W przypadku rezygnacji z korzystania z dowozu zorganizowanego przez Gminę, zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia w Urzędzie Gminy Świerklany, pisemnego powiadomienia  o rezygnacji.

……………………………………………
                                                                podpis Wnioskodawcy

Klauzula informacyjna					
Zgodnie z art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1), zwanego dalej „RODO”, informujemy że:
1.	administratorem danych osobowych rodzica/opiekuna prawnego oraz dziecka jest Wójt Gminy Świerklany. Adres Urzędu Gminy Świerklany: ul. Kościelna 85, 44-266 Świerklany
Mogą się Państwo z nim skontaktować w następujący sposób:
•	listownie:		ul. Kościelna 85, 44-266 Świerklany
•	telefonicznie:	32 43 27 500
•	poprzez email:	ug@swierklany.pl
2.	możecie się Państwo kontaktować również z wyznaczonym przez Wójta Gminy Świerklany inspektorem ochrony danych:
•	listownie:		ul. Kościelna 85, 44-266 Świerklany
•	poprzez email:	iod@swierklany.pl
3.	dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO, w celu rozpatrzenia wniosku w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/przedszkola/ośrodka;
4.	podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są obowiązujące przepisy prawa, tj. art. 32 ust. 6 i ust. 39 ust. 4 w zw. z art. 39a ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe;
5.	odbiorcami danych osobowych mogą być:
•	przewoźnik realizujący usługę przewozu dziecka do szkoły/przedszkola/osrodka,
•	organy władzy publicznej i podmioty uprawnione do tego na podstawie przepisów prawa,
•	uprawnione podmioty dostarczające administratorowi obsługi prawnej (Kancelaria Radcy Prawnego Adam Konieczny),
•	uprawnione podmioty dostarczające administratorowi obsługi informatycznej (Rekord SI sp. z o.o.) na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania danych,
•	Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu Zdroju realizujący wypłatę zwracanych kosztów dowozu.;
6.	z danych osobowych będziemy korzystać do zakończenia przewozu. Po tym czasie dane osobowe będą przechowywane zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresie działania archiwów państwowych przez okres 5 lat.
7.	przysługuje Państwu:
•	na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych,
•	prawo do żądania sprostowania danych osobowych w przypadkach, o których mowa w art. 16 RODO,
•	prawo żądania usunięcia danych osobowych w przypadkach, o których mowa w art. 17 RODO,
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, w przypadkach określonych w art.. 18 RODO,
•	prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO;
8.	nie przysługuje Państwu:
•	prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO,
•	prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, o  którym mowa w art. 21 RODO;
9.	podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże jest warunkiem koniecznym do rozpatrzenia wniosku w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/przedszkola/ośrodka. Wniosek złożony bez wymaganych danych zostanie pozostawiony przez rozpatrzenia z powodu braków formalnych;
10.	w odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (w tym nie podlegają profilowaniu), stosownie do art. 22 RODO.