……………………………., dnia …………..………	                                                                                             
          (miejscowość, data)                                  
                                                         
   	                                                                                      WÓJT GMINY ŚWIERKLANY                                                                                                            

W N I O S E K
w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/ przedszkola/ ośrodka
w roku szkolnym 2024/2025

Zwracam się z prośbą o :
a) zapewnienie mojemu dziecku bezpłatnego dowozu do szkoły/przedszkola/ośrodka, a także zapewnienie opieki w czasie przewozu* ,
b) zwrot kosztów przejazdu dziecka/ucznia niepełnosprawnego i jego opiekuna do szkoły/ przedszkola/ośrodka na zasadach określonych  w umowie*
w okresie od ………………….…….do …………………………………………………………..

DANE NIEZBĘDNE DO ROZPATRZENIA WNIOSKU:
I. Wnioskodawca : 
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna prawnego ………………………………………………………… 
adres zamieszkania : ………………………………………………………………………………….... 
tel. kontaktowy  : …………………………………………………………………………………….....
II. Dziecko-Uczeń :
1. Nazwisko i imię:  ………………………………………………………………………….………….
2. Data urodzenia : …………………………………………………………………………………..….
3. Adres zamieszkania (ulica, nr domu / mieszkania, kod, miejscowość):
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Szkoła/przedszkole/ośrodek, w którym uczeń będzie realizował w roku szk. ……./…….. obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego/szkolny/nauki : 

………………………………………………………………………………………………………......
(nazwa i adres)

…………………………………………………………………………………………………………...

5. Dodatkowe informacje o dziecku w sytuacji wnioskowania o organizację dowozu i opieki przez gminę Świerklany(podanie tej informacji nie jest obowiązkowe): 
(informacje dotyczące niepełnosprawności ruchowej dziecka – czy porusza się samodzielnie, czy na wózku; dodatkowe informacje o potrzebach i zachowaniu dziecka niezbędne podczas korzystaniu z dowozu zbiorowego)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

					                     ……………………………………….
								podpis Wnioskodawcy

III. Dokumenty dołączone do wniosku :
1) kopia aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego ucznia □
W przypadku ucznia, który będzie kontynuował w roku szk. ……/…… korzystanie z dowozu zbiorowego, a kopia aktualnego orzeczenia została wcześniej złożona, należy wpisać :
-  numer orzeczenia …………………………………… -  datę wydania ……………………………
-  nazwę poradni psychologiczno-pedagogicznej …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

2) W przypadku wnioskowania o zapewnienie bezpłatnego dowozu wraz z opieką przez gminę Świerklany - zaświadczenie wydane przez szkołę/przedszkole/ośrodek, o realizacji przez dziecko/ucznia rocznego przygotowania przedszkolnego/obowiązku szkolnego lub obowiązku  nauki 
(w przypadku kontynuacji dowozu, zaświadczenie należy złożyć do dnia 15 września …….r.)

3) Inne dokumenty, jeżeli zostały złożone (wymienić jakie) : 

…………………………………………………………………………………………………………

IV. Oświadczenia Wnioskodawcy:

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z aktualnym stanem faktycznym oraz że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

   ……………………………………………
                                                                podpis Wnioskodawcy

W przypadku rezygnacji z korzystania z dowozu zorganizowanego przez Gminę, zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia w Urzędzie Gminy Świerklany z/s w Jankowicach, ul. Świerklańska 54, pisemnego powiadomienia  o rezygnacji.

……………………………………………
                                                                podpis Wnioskodawcy

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1), zwanego dalej „RODO”, informuje się klientów Urzędu Gminy Świerklany, że:

1.Administratorem zbieranych i przetwarzanych przez Urząd Gminy Świerklany danych osobowych  jest Wójt Gminy Świerklany. Adres Urzędu Gminy Świerklany: 44-266 Świerklany, ul. Kościelna 85, tel.: 32 43 27 500, email: ug@swierklany.pl 
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych – Marka Woźniaka, kontakt poprzez e-mail: iodo@marwikpoland.pl
3. Dane osobowe zbierane i przetwarzane są w celu realizacji obowiązku gminy wynikającego z art. 32 ust. 6 i art. 39 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe (Dz.U.2024, poz. 737).
4. Dane osobowe przetwarzane są  na podstawie art. 32 ust. 6 i art. 39 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe (Dz.U.2024, poz. 737). 
5. Pozyskane od klientów dane osobowe będą udostępnianie przewoźnikom świadczącym na rzecz gminy Świerklany usługę dowozu wraz z opieką  dzieci i uczniów niepełnosprawnych zamieszkujących w gminie Świerklany do placówek oświatowych.
6.  Dane osobowe od momentu pozyskania będą przechowywane przez 5 lat od dnia ich podania. 
7. Ma Pan/Pani prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz możliwość ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
8. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, klienci mają prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie ich danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
9. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urzędu Ochrony Danych Osobowych) jeżeli uznają, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.
10. W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisów prawa, a ich podawanie przez klienta jest obowiązkowe. W niektórych sprawach podawanie danych osobowych może być dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji celów, o których mowa w ust. 3. W sytuacji dobrowolności podawania danych osobowych klienci zostaną o tym fakcie poinformowani.