……………………………., dnia …………..………	                                                                                             
          (miejscowość, data)                                  
                                                         
   	                                                                                      WÓJT GMINY ŚWIERKLANY                                                                                                            

W N I O S E K
w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/ przedszkola/ ośrodka
w roku szkolnym 2026/2027

Zwracam się z prośbą o :
a) zapewnienie mojemu dziecku bezpłatnego dowozu do szkoły/przedszkola/ośrodka, a także zapewnienie opieki w czasie przewozu* ,
b) zwrot kosztów przejazdu dziecka/ucznia niepełnosprawnego i jego opiekuna do szkoły/ przedszkola/ośrodka na zasadach określonych  w umowie*
w okresie od ………………….…….do …………………………………………………………..

DANE NIEZBĘDNE DO ROZPATRZENIA WNIOSKU:
I. Wnioskodawca : 
Nazwisko i imię rodzica/ opiekuna prawnego ………………………………………………………… 
adres zamieszkania : ………………………………………………………………………………….... 
tel. kontaktowy  : …………………………………………………………………………………….....
II. Dziecko-Uczeń :
1. Nazwisko i imię:  ………………………………………………………………………….………….
2. Data urodzenia : …………………………………………………………………………………..….
3. Adres zamieszkania (ulica, nr domu / mieszkania, kod, miejscowość):
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Szkoła/przedszkole/ośrodek, w którym uczeń będzie realizował w roku szk. ……./…….. obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego/szkolny/nauki : 

………………………………………………………………………………………………………......
(nazwa i adres)

…………………………………………………………………………………………………………...

5. Dodatkowe informacje o dziecku w sytuacji wnioskowania o organizację dowozu i opieki przez gminę Świerklany(podanie tej informacji nie jest obowiązkowe): 
(informacje dotyczące niepełnosprawności ruchowej dziecka – czy porusza się samodzielnie, czy na wózku; dodatkowe informacje o potrzebach i zachowaniu dziecka niezbędne podczas korzystaniu z dowozu zbiorowego)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

					                     ……………………………………….
								podpis Wnioskodawcy

III. Dokumenty dołączone do wniosku :
1) kopia aktualnego orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego ucznia □
W przypadku ucznia, który będzie kontynuował w roku szk. ……/…… korzystanie z dowozu zbiorowego, a kopia aktualnego orzeczenia została wcześniej złożona, należy wpisać :
-  numer orzeczenia …………………………………… -  datę wydania ……………………………
-  nazwę poradni psychologiczno-pedagogicznej …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

2) W przypadku wnioskowania o zapewnienie bezpłatnego dowozu wraz z opieką przez gminę Świerklany - zaświadczenie wydane przez szkołę/przedszkole/ośrodek, o realizacji przez dziecko/ucznia rocznego przygotowania przedszkolnego/obowiązku szkolnego lub obowiązku  nauki 
(w przypadku kontynuacji dowozu, zaświadczenie należy złożyć do dnia 15 września …….r.)

3) Inne dokumenty, jeżeli zostały złożone (wymienić jakie) : 

…………………………………………………………………………………………………………

IV. Oświadczenia Wnioskodawcy:

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z aktualnym stanem faktycznym oraz że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

   ……………………………………………
                                                                podpis Wnioskodawcy

W przypadku rezygnacji z korzystania z dowozu zorganizowanego przez Gminę, zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia w Urzędzie Gminy Świerklany, ul. Kościelna 85, 44-266 Świerklany pisemnego powiadomienia  o rezygnacji.

……………………………………………
                                                                podpis Wnioskodawcy

ZGODA NA PRZETWRZANIE DANYCH W POSTACI NUMERU TELEFONU:
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oświadczam, że:
Ja, niżej podpisany/-a [IMIĘ I NAZWISKO] wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci numeru telefonu w celach kontaktowych. 

…………………………………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA - RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO), obowiązującego od 25 maja 2018 r., informuję, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Świerklany z siedzibą w Urzędzie Gminy Świerklany, ul. Kościelna 85, 44-266 Świerklany. Kontakt z administratorem jest możliwy także za pomocą adresu mailowego: ug@swierklany.pl. 
2.	Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Aleksandra Cnota-Mikołajec. Kontakt z inspektorem jest możliwy za pomocą adresu mailowego: iod@swierklany.pl,
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zgodnie z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe w celu zapewnienia transportu i opieki dzieciom w czasie przewozu, a także realizacji podpisanej umowy na dowóz dziecka do szkoły. Dane osobowe w postaci numeru telefonu będą przetwarzane na podstawie zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO. 
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: 
a)	organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działających na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa, 
b)	firma świadcząca usługi przewozowe, która na podstawie stosownych umów podpisanych z administratorem przetwarzają dane osobowe. 
5.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 3. W przypadkach, w których wymagają tego przepisy ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach - przez czas określony w tych przepisach, 
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych, 
7.	Ma Pani/Pan prawo żądania od Administratora: 
a)	dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich pierwszej kopii, 
b)	do sprostowania (poprawiania) swoich danych, 
c)	do usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania danych jedynie na podstawie art. 17 RODO oraz art. 18 RODO, 
d)	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na zasadach opisanych w art. 21 RODO, 
e)	do przenoszenia danych, 
f)	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego 
g)	cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 
8.	W celu skorzystania oraz uzyskania informacji dotyczących praw określonych powyżej (lit. a-f) należy skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych.  
9.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, a od 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, 
10.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy na transport o opiekę dzieci w czasie przewozu i wynika z obowiązujących przepisów prawa. Podanie danych w postaci numeru telefonu jest dobrowolne. 
11.	Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.